新規患者登録 - 姫野病院　小児科予防接種予約

新規患者登録

予防接種の予約に必要な情報をご入力ください。

ご登録の流れ
1. お子様の基本情報を入力
2. 保護者様の連絡先と、ログイン用パスワードを設定
3. 登録完了後、診察券番号が発行されます
4. 次回から 診察券番号＋パスワード でログイン

お名前（漢字）*

お名前（カナ）*

生年月日*

性別*

接種の途中から始める方へ
母子手帳を見ながら、すでに接種したワクチンだけ「回数」と「最後の接種日」をご入力ください。はじめての方や、わからない分は空欄のままでOKです（当日、母子手帳で確認します）。

ワクチン

接種した回数

最後の接種日

診察券番号（お持ちの方のみ）

既にネットカルテで診察券番号をお持ちの方は入力してください。初めての方は空欄のままで結構です。

保護者氏名*

電話番号*

日程の調整など、折り返しご連絡する場合に使用します（ハイフンあり）

メールアドレス*

予約確定の連絡・パスワード再設定に使用します

ログイン用パスワード*

8文字以上。ログイン時に使用します（診察券番号＋このパスワード）

パスワード（確認）*